Wenn bei einem aggressiven Non-Hodgkin-Lymphom die Therapie mit CAR-T-Zellen versagt, gibt es derzeit keinen Standard für das weitere Vorgehen. Ein Konzept mit zielgerichteten Therapien könnte wirksamer sein als Chemotherapie.
T-Lymphozyten mit chimärem Antigenrezeptor (CAR-T-Zellen) sind dabei, sich bei rezidivierten oder refraktären aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen als Salvage-Therapie zu etablieren. Allerdings liegen die Raten an dauerhaften Remissionen in dieser Situation auch nur bei 40–50 %, die übrigen Patientinnen und Patienten sind entweder sofort progredient oder rezidivieren später wieder.
Eine Standardstrategie für eine erneute SalvageTherapie in diesem Kontext gibt es nicht. Um Anhaltspunkte dafür zu finden, welche Folgetherapien nach einem Versagen von CAR-T-Zellen die besten Chancen bieten, sammelten spanische Hämatologen retrospektiv die Daten von insgesamt 217 Patienten mit großzelligen B-Zell-Lymphomen, die in 12 Zentren kommerziell erhältliche CAR-T-Zellen erhalten hatten und danach progredient gewesen waren, und stellten diese Daten anlässlich der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) in New Orleans im Dezember 2022 vor.
79 der 217 Patienten (36 %) waren nach ihrer Progression palliativ behandelt worden, berichtete Gloria Iacoboni vom Vall d’Hebron Universitätsspital in Barcelona, die übrigen 138 (64 %) erhielten etwa zu gleichen Teilen eine Salvage-Therapie aus Rituximab-Polatuzumab-Bendamustin (n = 31), bispezifischen Antikörpern in Monotherapie oder Kombinationen (n = 27), eine Standard-Chemotherapie (n = 27) oder Immun-Checkpoint-Inhibitoren (n = 23); darüber hinaus wurden Strahlentherapien (n = 17) und Lenalidomid-basierte Protokolle (n = 4) gegeben.
Die Remissionsrate hing von der Art der Therapie ab: Mit Polatuzumab lag sie bei 62 % (davon 38 % komplette Remissionen), mit bispezifischen Antikörpern bei 48 % (33 % komplett), mit Checkpoint-Inhibitoren bei 32 % (23 % komplett) und mit Chemotherapien bei 27 % (16 % komplett).
Für 12 der Patienten, die Checkpoint-Inhibitoren erhielten, waren Daten zur Konzentration von CAR-T-Zellen vor und nach Beginn der Therapie erhoben worden; lediglich 2 zeigten eine Re-Expansion dieser Zellen, aber diese beide Patienten sind ohne konsolidierende Transplantation in anhaltender Remission.
Für die gesamte mit Salvage-Therapien behandelte Kohorte betrug das mediane progressionsfreie Überleben 3,1 Monate, die 12-Monats-Rate 18 %. Der Medianwert hing stark von der Art der SalvageBehandlung ab: Mit Polatuzumab lag er bei 6,1 Monaten, mit bispezifischen Antikörpern bei 4,7, mit Checkpoint-Inhibitoren bei 2,7 und mit Chemotherapie bei 2,1 Monaten. Lediglich mit Polatuzumab war die Verbesserung gegenüber der Chemotherapie als Referenzbehandlung signifikant (p = 0,02). Beim Gesamtüberleben war die Salvage-Therapie der palliativen Behandlung mit medianen Überlebenszeiten von 7,6 versus 1,1 Monaten (p < 0,01) und 12-Monats-Raten von 35 % versus 7 % deutlich überlegen.
Ebenfalls günstig wirkte es sich auf das Überleben aus, wenn zwischen der Infusion der CAR-T-Zellen und der nachfolgenden Progression mehr als 6 Monate vergangen waren, während die zahlenmäßig wichtigsten Salvage-Therapien sich bezüglich des Überlebens nicht unterschieden.
Schnelle Progredienz bei Versagen der zellulären Therapie
Von den 15 Patienten in der Salvage-Therapiegruppe, die nach einem Ansprechen eine allogene Stammzelltransplantation erhalten hatten, waren median 11 Monate danach 3 an einer Progression ihrer Erkrankung und ein weiterer an einer Zytomegalovirus-Enzephalitis verstorben; der Medianwert beim Gesamtüberleben ist hier noch nicht erreicht.
Die Überlebenschancen von Patienten mit großzelligen B-Zell-Lymphomen sind nach raschem Versagen einer CAR-T-Zell-Therapie schlecht. Therapiestrategien mit Polatuzumab und teilweise auch mit bispezifischen Antikörpern bewirken höhere Ansprechraten als eine Chemotherapie, aber erst die Konsolidierung mit einer allogenen Stammzelltherapie scheint meist zu einer Persistenz dieses Ansprechens zu führen und sollte daher, so Iacoboni, mit allen dafür geeigneten Patienten diskutiert werden.
Quelle:
Großzelliges B-Zell-Lymphom: Strategien bei Versagen der Therapie mit CAR-T-Zellen (aerzteblatt.de)