Die Akute Lymphatische Leukämie (ALL) ist eine bösartige Erkrankung, die ihren Ausgang von unreifen Vorstufen der Lymphozyten nimmt. Die ALL ist die häufigste Form der Leukämie im Kindesalter, bei Erwachsenen tritt sie eher selten auf. Auf dem Gebiet der ALL wurde in den vergangenen Jahrzehnten intensive Forschungsarbeit geleistet und die Zahl der Heilungen hat infolgedessen deutlich zugenommen. Die Diagnose einer ALL sollte daher nicht zu Hoffnungslosigkeit führen. Eine früher unheilbare Erkrankung ist in vielen Fällen heilbar geworden!

Die Akute Lymphatische Leukämie (ALL) ist eine bösartige Erkrankung des blutbildenden Systems (Blutkrebs), bei der eine frühe Vorstufe der Lymphozyten entartet und sich unkontrolliert vermehrt. Lymphozyten sind weiße Blutkörperchen und Teil des Immunsystems. Ihre Vermehrung und Erneuerung sind bei gesunden Menschen strikt reguliert. Bei der ALL ist dieser Prozess außer Kontrolle geraten:
Durch Veränderungen des Erbmaterials einer unreifen Vorstufe der Lymphozyten beginnt die betroffene Zelle, sich ungebremst zu teilen und zu vermehren, ohne sich jedoch zu normalen, funktionstüchtigen Lymphozyten zu entwickeln. Die entstehenden Zellen werden als lymphatische Blasten oder Lymphoblasten bezeichnet. Sie breiten sich rasch im Knochenmark aus und behindern dort die Bildung gesunder Blutkörperchen. Über das Blut und das lymphatische System werden die Blasten schließlich im Körper verteilt und können andere Organe befallen und schädigen.

Ursachen und Häufigkeit

Die akute lymphatische Leukämie ist keine erbliche Krankheit und ist - ebenso wie andere Krebsformen - weder ansteckend noch kann sie auf andere Menschen übertragen werden. Ursache der ALL sind bösartige, genetische Veränderungen im Knochenmark, die im Laufe des Lebens erworben werden. Als Risikofaktoren hierfür gelten ionisierende Strahlung und bestimmte chemische Substanzen. Auch einige Medikamente, die selbst zur Behandlung von Krebserkrankungen eingesetzt werden, können in seltenen Fällen noch Jahre später eine sogenannte sekundäre ALL auslösen. In den allermeisten Fällen bleibt es jedoch völlig unklar, was der Auslöser der Krankheit gewesen ist.

Die ALL ist eine seltene Krebserkrankung. Jedes Jahr werden etwa 1,1 Fälle pro 100.000 Einwohner neu diagnostiziert. ALL kann alle Altersgruppen betreffen, ist aber am häufigsten bei Kindern unter 5 Jahren (5,3 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr). Ab dem 6. Lebensjahr sinkt die Wahrscheinlichkeit, an einer ALL zu erkranken. Im Erwachsenenalten nimmt die Erkrankungshäufigkeit ab dem 50. Lebensjahr wieder stetig zu. Bei den über 80-Jährigen erkranken jährlich etwa 2,3 Menschen pro 100.000 Einwohnern, wobei Männer insgesamt etwas häufiger betroffen sind als Frauen.

Symptome

Die Symptome der ALL entwickeln sich meist innerhalb weniger Wochen. Sie entstehen zum einen durch die zu geringe Anzahl normaler Blutzellen und zum anderen durch den Befall von Organe mit lymphatischen Blasten:

• Blutarmut (Anämie, Verminderung der roten Blutkörperchen) führt zu Blässe, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, verminderte Leistungsfähigkeit, Kurzatmigkeit, allgemeiner Schwäche und Unwohlsein
• Verminderung der Thrombozyten (Thrombopenie) verursacht Blutungen (kleine punktförmige Hautblutungen (Petechien), blaue Flecken, Nasenbluten, verlängerte Blutungen z.B. nach Zahnarztbesuch oder nach Verletzungen, verlängerte Regelblutungen bei Frauen)
• Verminderung der weißen Blutkörperchen (Leukopenie) erhöht die Infektanfälligkeit
• Vermehrung der Leukozyten (Leukozytose) durch die Überproduktion lymphatischer Blasten
• Gelenk- und Knochenschmerzen durch die Ausbreitung der Blasten in den Knochen, bei etwa einem Drittel der Patienten (insbesondere bei Kindern)
• Organbefall:
• Schwellung der Organe des lymphatischen Systems (Lymphknotenschwellungen, Vergrößerung der Milz mit Druckgefühl im linken Oberbauch, Vergrößerung der Leber mit Druckgefühl im rechten Oberbauch, Vergrößerung der Thymusdrüse oder der Lymphknoten im Brustraum mit Atemnot, Schwellung der Venen im Halsbereich)
• obgleich selten: Befall des Gehirns, des Rückenmarks oder der Hirnhaut mit neurologische Veränderungen wie Kopfschmerzen, Sensitivitätsstörungen oder Nervenlähmungen; die Nervenlähmungen können sich durch Doppeltsehen, hängende Augenlider oder Mundwinkel äußern
• Befall anderer Organe (Haut, Schleimhaut, Hoden oder Brust) ist eher selten bei ALL Ersterkrankungen, häufiger bei Rückfällen zu beobachten
• Entstehung eines Tumors im Mediastinum (Raum zwischen Brustbein und Brustwirbelsäule) (nur bei T-ALL)

Viele Patienten verlieren zudem ihren Appetit und nehmen stark ab. Die Hälfte der Patienten leidet unter Fieber, das infolge der Leukämie oder im Zusammenhang mit gleichzeitig bestehenden Infektionen beobachtet werden kann. Manche Patienten haben kaum Beschwerden und die Leukämie wird zufällig während einer routinemäßigen Blutuntersuchung entdeckt.

Diagnostik der ALL

Bei Verdacht auf Leukämie sind umfangreiche Untersuchungen des Blutes und Knochenmarks notwendig, um zunächst die Diagnose zu bestätigen und im Weiteren die Art Leukämie festzustellen. Mit Hilfe sogenannter bildgebender Verfahren wird darüber hinaus das Ausmaß der Erkrankung bestimmt.

Wenn der Hausarzt/Internist aufgrund der Krankheitsgeschichte und der körperlichen Untersuchungen Hinweise auf eine akute Leukämie findet, wird er zunächst das Blut untersuchen. Bestätigt sich dabei der Verdacht auf eine Leukämie, weil z.B. unreife Zellen im Blut gefunden werden, eine Anämie oder Thrombopenie vorliegt, muss die Diagnose zusätzlich durch die Analyse des Knochenmarks gesichert werden. Eine solche Untersuchung wird an einem spezialisierten Krankenhaus von einem Facharzt für Blut- und Krebserkrankungen (Hämatologe/Onkologe) durchgeführt. Er entnimmt mit einer Spritze unter örtlicher Betäubung Knochenmark aus dem Hüftknochen oder Brustbein (Knochenmarkpunktion). Dieser kurze, ambulante Eingriff kann für den Patienten etwas unangenehm sein, da es einige Minuten dauert, bis das Knochenmark in die Spritze gelangt.
 
Die anschließenden Laboruntersuchungen des Knochenmarks umfassen die äußerlichen, genetischen und immunologischen Merkmale der befallenen Zellen. Mit Hilfe der Analyse kann neben der Art der Leukämie auch die genaue Unterform der Erkrankung bestimmt werden. Da sich die Unterformen der akuten lymphatischen Leukämie deutlich in ihrem Krankheitsverlauf, der Prognose und dem Ansprechen auf verschiedene Therapie unterscheiden, ist die eingehende Untersuchung des Knochenmarks entscheidend, um einen geeigneten Plan für die Behandlung zu entwickeln.

Wenn eine ALL festgestellt wird, sind je nach Einzelfall zusätzliche Untersuchungen erforderlich, um den Befall anderer Organe des Körpers mit lymphatischen Blasten ausschließen zu können. Hierzu gehören das Röntgen des Brustkorbs, Computertomographie sowie die Ultraschalluntersuchung des Herzens und anderer innerer Organe. Außerdem wird aus der Rückenmarksflüssigkeit eine Probe entnommen (Lumbalpunktion), um festzustellen, ob ein Leukämiebefall des Gehirns vorliegt.

Im weiteren Verlauf nach Therapiebeginn sind immer wieder Knochenmarkpunktionen und andere Kontrolluntersuchungen notwendig. So kann z.B. mit Hilfe der MRD-Diagnostik überprüft werden, ob sich die Leukämie vollständig zurückgebildet hat (Remission), und ein drohender Rückfall frühzeitig erkannt werden.

ALL Untergruppen und Risikofaktoren

Die ALL ist keine einheitliche Erkrankung. Da bösartige Veränderungen der Lymphozyten auf verschiedenen Stufen der Zellentwicklung geschehen können, gibt es verschiedene Unterformen der ALL.

Die lymphatischen Blasten tragen dabei die Merkmale derjenigen Zelle, von der sie sich ableiten, und ihre Entwicklungsstufe kann eher unreif oder reif sein. Die Unterform der ALL sowie die zugrundeliegenden genetischen Veränderungen können mittels vergleichender Laboruntersuchungen wie Mikroskopie, Zytochemie, Immunphänotypisierung, Molekuargenetik, Zytogenetik oder in situ Hybridisierung bestimmt werden. Mit Hilfe der Immunphänotypisierung können zwei Hauptgruppen der ALL unterschieden werden: die T-Zell ALL und die B-Zell ALL. In der folgenden Tabelle sind die Häufigkeiten der einzelnen Untergruppen dargestellt.

Bei einem Teil der Patienten mit common- oder prä-B-ALL tritt zusätzlich eine genetische Veränderung auf, die als Philadelphia Chromosom (Ph+ ALL; sprich: Philadelphia positive ALL) oder Translokation t(9;22) bezeichnet wird. Die Ph+ ALL tritt vor allem bei älteren Patienten auf und spricht schlechter auf die herkömmlichen Chemotherapien an. In den letzten Jahren konnten aber neue Medikamente entwickelt werden, was die Ergebnisse der Behandlung und die Prognose für die betroffenen Patienten deutlich verbessert hat.

Eine weitere besondere Form der ALL stellt das sogenannte Burkitt-Lymphom dar, das der reifen B-ALL ähnelt. Im Gegensatz zur reifen B-ALL findet man bei Patienten mit Burkitt-Lymphom jedoch weniger lymphatische Blasten im Knochenmark. Die kranken Zellen besiedeln in erster Linie die Lymphknoten. Das Burkitt-Lymphom erfordert eine andere Behandlung als die anderen ALL-Untergruppen, spricht aber für gewöhnlich gut auf die angepasste Therapie an.

Risikofaktoren

Im Laufe verschiedener Studien hat man herausgefunden, dass die Heilungschancen bei akuter lymphatischer Leukämie von verschiedenen Risikofaktoren abhängen. Diese Faktoren erlauben eine Prognose, wie gut ein Patient auf eine konventionelle Therapie reagiert und wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass der Patient einen Rückfall (Rezidiv) erleidet. Rückfall bedeutet, dass die Leukämiezellen sich erneut vermehren, nachdem die Erkrankung zunächst zurückgedrängt werden konnte. Deshalb wird die Entscheidung, welche Therapie für einen Patienten die richtige ist, u.a. auf der Grundlage folgender Risikofaktoren getroffen:

• Untergruppe der ALL
• Lebensalter des Patienten
• Anzahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) bei der Diagnose
• Allgemeiner Gesundheitszustand des Patienten
• Ansprechen des Patienten auf die Therapie

Nach Überprüfung dieser Risikofaktoren werden Patienten einer Risikogruppe zugeordnet, damit sie die Therapie erhalten, die die besten Heilungschancen für ihren individuellen Fall bietet. Patienten in einer ungünstigen Risikogruppe erhalten eine intensivere (stärkere) Therapie, um das Rückfallrisiko zu senken. Risiko dedeutet in diesem Fall lediglich eine erhöhte Wahrscheinlichkeit. Ob ein Patient trotz Risikofaktoren jemals einen Rückfall erleidet, kann niemand mit Sicherheit vorhersagen.

Die Prognose der ALL zeigt in den einzelnen Risikogruppen eine große Schwankungsbreite. Die Zahlen für ein leukämiefreies Überleben liegen dabei zwischen weniger als 10 % bis weit über 50 %. Zusammengenommen kann die ALL heute mit intensiven Kombinationschemotherapien in 35-50 % aller Fälle geheilt werden.

Behandlung der akuten lymphatischen Leukämie

ALL ist eine schwere Erkrankung, die unbehandelt innerhalb weniger Wochen zum Tode führt. Deshalb ist es außerordentlich wichtig, dass nach der Diagnose umgehend mit einer Therapie begonnen wird. Der wichtigste Bestandteil der Behandlung bei ALL ist die Chemotherapie mit einer begleitenden Therapie zur Behandlung der Nebenwirkungen. Dazu können im Einzelfall eine Strahlentherapie oder eine Knochenmarktransplantation kommen. Alle Bestandteile der Therapie dienen dazu, die Leukämiezellen überall im Körper möglichst vollständig abzutöten, damit das Knochenmark wieder seine ursprüngliche Funktion - die Blutbildung - aufnehmen kann.

Die Behandlung einer ALL sollte nach Möglichkeit in einer Klinik durchgeführt werden, die über Erfahrung in der Behandlung von Leukämien - speziell der ALL - verfügt. Da die Behandlung langwierig und belastend ist, sollten sich Patienten und deren Angehörige umfassend über den geplanten Ablauf informieren. Der behandelnde Arzt wird ausführlich mit dem Patienten sprechen und ihn über alle Behandlungsmöglichkeiten informieren.

Chemotherapie

Bei der Chemotherapie erhält ein Patient Medikamente, die Zytostatika genannt werden und gezielt das Wachstum von Leukämiezellen hemmen. Da ein einziges Medikament in der Regel nicht ausreicht, um alle Blasten zu vernichten, kombiniert man mehrere Medikamente mit verschiedenartigen Wirkweisen. Sie werden als Infusion, Spritze oder in Form von Tabletten gegeben. Die Chemotherapie gliedert sich in mehrere Zyklen, die durch Pausen (Intervalle) voneinander getrennt sind, in denen sich gesunde Zellen regenerieren können. Zur Beurteilung des Therapieerfolges werden in regelmäßigen Abständen das Knochenmark und andere befallene Regionen kontrolliert.

Strahlentherapie

Lymphatische Blasten können auch das Gehirn befallen, wo sie durch Chemotherapie alleine nur unzureichend abgetötet werden. Deshalb ist die Bestrahlung des Schädels fester Bestandteil der Behandlung bei ALL. Sie soll die Leukämiezellen im Schädel sicher beseitigen, um zu verhindern, dass diese Blasten den Ausgangspunkt für einen Erkrankungsrückfall bilden. Beim Burkitt-Lymphom oder T-ALL kann auch eine Bestrahlung des Mediastinalraums (Raum des Brustkorbs zwischen den Lungenflügeln, den großen Herz- und Lungengefäßen und Luft- und Speiseröhre) nötig sein. Manche Patienten entwickeln dort einen sogenannten Mediastinal-Tumor, einer massiven Ansammlung von lymphatischen Blasten. Die Strahlentherapie spielt außerdem eine wichtige Rolle bei der Vorbereitung auf eine Stammzelltransplantation.

Stammzelltransplantation

Eine weitere Möglichkeit der Behandlung besteht in der Stammzelltransplantation. Ziel dieser Therapie ist es, das erkrankte Knochenmark durch gesundes zu ersetzen. Bei der Stammzelltransplantation werden dem Patienten aufgereinigte Blutstammzellen eines passenden Spenders (allogen) oder seltener des Patienten selbst (autolog) mittels Infusion verabreicht. Für eine erfolgreiche Therapie müssen zuvor alle Leukämiezellen abgetötet werden. Dies wird durch eine starke Chemotherapie und eine Bestrahlung erreicht, die neben den lymphatischen Blasten auch die gesunden Zellen im Knochenmark zerstört. Da es sich um eine belastende und risikoreiche Therapie handelt, muss der Patient im Hinblick auf Allgemeinzustand und Alter für eine Stammzelltransplantation in Frage kommen. Bei der ALL wird eine Stammzelltransplantation meist nur dann durchgeführt, wenn aufgrund der Merkmale der Leukämiezellen davon ausgegangen werden muss, dass ein hohes Risiko eines Rückfalls besteht oder wenn der Patient bereits einen Rückfall erlitten hat.

Therapiestudien

In Deutschland werden die meisten ALL Patienten im Rahmen von Therapiestudien behandelt. Hierbei erhält der Patient Zugang zu den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und wird mit innovativen Medikamenten und entsprechend aktueller Behandlungsstrategien therapiert. Die Teilnahme an einer Studie bedeutet nicht, dass die Anwendung der eingesetzten Medikamente experimentell ist. Vielmehr ist es das Ziel, die Behandlungsstrategien der ALL in Zukunft zu verbessern. Die Entscheidung darüber, welche Studie für einen Patienten in Frage kommt, muss zusammen mit dem behandelnden Arzt gefällt werden. Dabei spielen verschiedene Kriterien z.B. Erkrankungsmerkmale, Erkrankungsphase, Vorbehandlung, Alter und Risikofaktoren eine Rolle. Die letzliche Entscheidung für eine Studienteilnahme trifft aber immer der Patient selbst.

Mehr als 100 Kliniken im gesamten Bundesgebiet beteiligen sich an den Studien der deutschen Studiengruppe für die akute lymphatische Leukämie des Erwachsenen (GMALL-Studiengruppe) und richten sich nach den Therapieempfehlungen dieser Studiengruppe. Dies ist wichtig, da es sich bei der ALL um eine sehr seltene Erkrankung handelt und einzelne Ärzte kaum die Möglichkeit haben, umfassende Erfahrungen zu sammeln. Patienten, die an Studien der GMALL teilnehmen bzw. entsprechend GMALL-Therapieempfehlungen behandelt werden, können zudem ihr Einverständnis dafür geben, dass ihre Krankendaten in pseudonymisierter Form in einem zentralen Register gespeichert werden dürfen. Diese Daten werden in Zukunft ebenfalls zu einer weiteren Verbesserung der Heilungschancen von ALL-Patienten beitragen. Die aktuellen Studien der GMALL finden Sie im Deutschen Leukämie-Studienregister. Kinder werden im Rahmen der pädiatrischen Therapiestudien für die ALL behandelt (BFM-Studiengruppe). Jugendliche im Alter von 15 bis 18 Jahren können in beiden Studiengruppen behandelt werden.

Behandlungsmöglichkeiten bei einem Rückfall

Bei einem Rückfall der ALL wird zunächst erneut eine Chemotherapie durchgeführt. Bei späten Rückfällen kann die Induktionstherapie wiederholt werden, um erneut eine komplette Remission zu erreichen. Bei frühen Rückfällen oder wenn die Erkrankung nicht auf die Therapie anspricht (Therapieversagen), werden verschiedene Möglichkeiten z.B. mit neuen Medikamenten im Rahmen von Therapiestudien erforscht. Hier ist es wichtig, dass die behandelnden Ärzte über alle aktuell verfügbaren Therapiemöglichkeiten informiert sind. Ziel ist es, eine komplette Remission zu erreichen. Häufig wird dann, wenn Alter und Allgemeinzustand es erlauben und wenn ein Spender gefunden werden kann, eine Stammzelltransplantation durchgeführt.

Nachsorge

Die Zahl der Heilungen hat bei der ALL der Kinder und auch der Erwachsenen in den vergangenen Jahrzehnten ständig zugenommen. Regelmäßige Nachuntersuchungen sind allerdings erforderlich. Sie umfassen eine allgemeine körperliche Untersuchung sowie Kontrollen von Blut und Knochenmark. Dabei geht es darum, Anzeichen für einen Rückfall oder Spätfolgen der Therapie frühzeitig zu entdecken. Mit dem Abstand von der Diagnose und dem Therapieende verlängern sich dann die Intervalle zwischen den Untersuchungen. Der behandelnde Arzt berät auch über die Möglichkeit einer Rehabilitationsmaßnahme (Reha). Sie wird in der Regel von den Krankenkassen finanziert und bietet eine gute Übergangsmöglichkeit, um wieder in ein „normales“ Leben zurückzufinden.

Für alle Patienten, die in einer GMALL-Studie oder entsprechend einer GMALL-Therapieempfehlung behandelt worden sind, wird ein kostenloser Patientenausweis angeboten. Dieser enthält wesentliche Informationen über die Erkrankung und die bisherige Behandlung des Patienten. Wenn sich ein Patient neu bei einem Arzt vorstellt, kann sich der Arzt anhand des Ausweises schnell und umfassend über die besondere gesundheitliche Situation des Patienten informieren. Im Ausweis kann der Patient aber auch selbst Einträge zu wichtigen Informationen, zukünftigen Behandlungsterminen oder zurzeit eingenommenen Medikamente anlegen. Zudem enthält der Ausweis auch Hinweise auf Internetseiten mit weiterführenden aktuellen und hilfreichen Informationen für Ärzte und Patienten. Den Patientenausweis erhalten Sie auf Wunsch von Ihrem behandelnden Hämatologen oder Onkologen.

Quelle:

https://www.kompetenznetz-leukaemie.de