San Diego – Für jüngere Patienten mit neu diagnostiziertem Mantelzell-Lymphom wird der alte Therapiestandard aus Immunchemotherapie und autologer Stammzelltransplantation (ASCT) seit Kurzem durch die Gabe von Ibrutinib ergänzt.
Neue Auswertungen der dafür verantwortlichen Phase-3-Studie TRIANGLE, die bei der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) in San Diego präsentiert wurden, zeigen nun, dass man dabei künftig auf die ASCT wird verzichten können und dass überdies die zusätzliche Erhaltungstherapie mit dem CD20-Antikörper Rituximab das progressionsfreie Überleben noch weiter verlängern kann (ASH 2024, Abstract #240).
Ibrutinib ist ein Inhibitor der Bruton-Tyrosinkinase (BTK), der mittlerweile bei vielen malignen B-Zell-Erkrankungen eingesetzt wird. Auch bei jüngeren Patientinnen und Patienten (≤ 65 Jahre) mit neu diagnostiziertem Mantelzell-Lymphom hat sich in der Phase-III-Studie TRIANGLE die Zugabe des BTK-Inhibitors Ibrutinib zur klassischen Immunchemotherapie mit oder ohne nachfolgende autologe Stammzelltransplantation (ASCT) – einschließlich einer zweijährigen Ibrutinib-Erhaltungstherapie –als außerordentlich wirksam erwiesen (Lancet 2024; DOI: 10.1016/S0140-6736(24)00184-3).
288 Patienten hatten dabei die herkömmliche Immunchemotherapie (R-CHOP und R-DHAP alternierend für insgesamt 6 Zyklen) in Kombination mit der ASCT erhalten, während in 2 experimentellen Armen Ibrutinib entweder zusätzlich zu diesem Regime (n = 292) oder nur mit der Immunchemotherapie – unter Verzicht auf die Transplantation – gegeben wurde (N = 290).
Wie diese beiden experimentellen Arme im Vergleich zueinander abschnitten, konnte erst jetzt nach median 53-monatiger Nachbeobachtungsdauer geklärt werden, so Martin Dreyling von der Ludwig-Maximilian-Universität München, Leiter des Europäischen Mantelzell-Lymphom-Netzwerks.
Beim primären Endpunkt des versagensfreien Überlebens zeigte die zusätzliche Transplantation keinen Vorteil gegenüber der alleinigen Therapie mit dem BTK-Inhibitor: Die 3-Jahres-Raten betrugen 86 versus 85 % (Hazard Ratio [HR] 0,87; p = 0,28).
Der alte Standard mit Immunchemotherapie plus ASCT war dem Ibrutinib-Arm hingegen signifikant unterlegen (75 versus 85 %; zweiseitiges p = 0,0102), ebenso dem Arm mit Ibrutinib plus Transplantation.
In einigen Hochrisiko-Gruppen – Patienten mit hoher Ki67-Expression, blastoider Morphologie oder hoher p53-Expression – zeigte sich ein Trend zur Überlegenheit der Kombination aus Transplantation und Ibrutinib. Der Preis dafür ist eine stark erhöhte – vor allem hämatologische – Toxizität, so Dreyling.
Auch beim Gesamtüberleben, das nun erstmals ausgewertet werden konnte, schnitten die beiden Ibrutinib-Arme mit beziehungsweise ohne ASCT signifikant besser ab (3-Jahres-Raten von 90 oder 91 % gegenüber 85 % unter dem alten Standard; HR 0,61 oder 0,59; p = 0,0069 oder 0,0041).
Dies ist umso bemerkenswerter, als die Mehrzahl der Patienten im Kontrollarm bei einem Versagen der Therapie Ibrutinib erhalten haben: Diese Überlegenheit beim Gesamtüberleben zeigt daher, dass eine Salvagetherapie mit dem BTK-Inhibitor dessen Fehlen in der Initialtherapie nicht kompensieren kann.
Die bereits bei der initialen Auswertung gefundene Überlegenheit der Ibrutinib-Therapiearme über den alten Standard beim versagensfreien Überleben konnte damit bestätigt und auch für das Gesamtüberleben verifiziert werden, so Dreyling.
Darüber hinaus ist jetzt klar, dass die ASCT im Kontext der Ibrutinib-Behandlung künftig verzichtbar ist, weil sie – bei erhöhter Toxizität – keinen Vorteil bringt. Ibrutinib plus R-CHOP/R-DHAP, gefolgt von 2 Jahren Ibrutinib-Erhaltung, kann damit als neuer Standard in der Behandlung des neu diagnostizierten Mantelzell-Lymphoms bei jüngeren Patienten gelten, so Dreyling – mit der kleinen Einschränkung, dass diese Frage für die genannten Hochrisikogruppen noch abschließend zu klären sein wird.
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